sábado, febrero 18, 2012

Sobre el espacio de Destot y algunas cosas más. (1)



El espacio intercarpiano medial fue referido por primera vez por T.H. Bryce en 1986 en una radiografía de su propia mano tan sólo unos meses después del descubrimiento realizado por el físico W.C.Rötgen de los rayos que llevan su nombre, popularizados como Rayos X al desconocerse por entonces la real naturaleza de esa radiación que permitía la impresión sobre una placa fotográfica de las estructuras óseas.


Pero fue el anatomista francés Étienne Destot (1864-1918) el que realizara su descripción más precisa y la relación de su apariencia con las dislocaciones del carpo.


Étienne Destot, pionero en Francia de la nueva disciplina médica, abriría el primer gabinete de Radiología en l´Hôtel Dieu de Lyon en 1896. 


Escribió tres importantes monografías estableciendo la relación entre las imágenes radiográficas y los rasgos clínicos y anatómicos de los casos estudiados.


La traducción al inglés de la última de estas monografías en 1926, “Injuries of the wrist: A radiological study”, divulgó sus trabajos.


El espacio intercarpiano medial o mesocarpiano medio es pues un espacio radiológico entre la primera y segunda fila de los huesos del carpo, limitado por los huesos SEMILUNAR, PIRAMIDAL, GRANDE y GANCHOSO, espacio cuya desaparición, el no poder observarse en la radiografía, indica la dislocación o “descolocación” de los huesos de la muñeca propia de la patología traumática. Fue conocido por muchos médicos franceses como “espacio de Destot” como podemos leer en la magnífica obra de anatomía  “Anatomy Atlases”.


http://www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/SkeletalSystem/Text/WristHand.shtml










Y así, como espacio mesocarpiano de Destot, lo denominaría el cirujano francés Pierre Barbet en su magnífico estudio sobre las heridas de los clavos en la crucifixión de Jesús


Escribí en agosto de 2006 un post, “Los clavos y la muñeca”, http://lasabanaylosescepticos.blogspot.com/2006/08/los-clavos-y-la-mueca.html, en el que aludía a las tres teorías científicas propuestas sobre la ubicación de los clavos, siempre atravesando el carpo (la muñeca), en la crucifixión de Jesús de Nazaret.


[Yves Delage, no creyente, médico, biólogo, profesor de Anatomía Comparada en la Sorbona, con quien la Sábana Santa entró en el mundo de la Ciencia, escribía en su “Lettre á M. Charles Richet” . Revue scientifique n 22 du 31 mai 1902, pp.683-687.:


“Les mains percées au carpe et non au métacarpe, conformément aux necessities anatomiques et contrairement à la tradition”.


(Las manos perforadas en el carpo y no en el metacarpo, conforme a las necesidades anatómicas y contrariamente a la tradición.).]


Esas tres teorías científicas han sido por orden cronológico la del cirujano Pierre Barbet, la del patólogo forense Fredercik T. Zugibe y finalmente la propuesta por los cuatros anatomistas de la Cátedra II de Anatomía Humana Normal - Facultad de Medicina – UNNE, Raúl Lagraña, Antonio Terraes , Diocles Revidatti y Diocles Revidatti (h).


Vemos en esta radiografía centrada en la cara anterior del carpo los puntos, áreas o zonas  en que cada una de esas tres teorías ubican el traspasar del clavo por la muñeca:





Es muy importante que el lector entienda la relación que existe en la mano entre sus partes blandas y su esqueleto (carpo, metacarpo y dedos).

Comprenderá que la única posibilidad que tiene un clavo de atravesar la palma de la mano es penetrando entre los huesos metacarpianos, en los denominados espacios intermetacarpianos, no aptos para soportar una crucifixión.








Leemos en el trabajo de Lagraña, Terraes  y los Revidatti, “Anatomía de la Crucifixión”:

“Existen varias teorías que ubican en distintos sitios del carpo (muñeca) el lugar por el cual habría atravesado el clavo. Tienen en común que el carpo es el sitio de las manos que brinda mayor solidez y resistencia para soportar gran parte de la tracción ejercida por el peso de un cuerpo suspendido.”


Y también leemos:


“No se tiene en cuenta a los distintos espacios intermetacarpianos (palma) como el lugar atravesado por el clavo, dado que se produciría rápidamente el desgarro de partes blandas al ser traccionado por el peso del cuerpo; tampoco al espacio interóseo del antebrazo dado que no concuerda con las descripciones existentes”. Lagraña y col.


El trabajo de Zugibe  “Pierre Barbet Revisited” http://www.shroud.com/zugibe.htm, muy desafortunado en mi opinión por los comentarios que vierte, ha dado ocasión a los escépticos y a los que no pueden tener una opinión propia ( por carecer de los conocimientos anatómicos precisos) para creer que el clavo en la teoría de Zugibe ATRAVIESA la palma de la mano. No es así.

El clavo según la teoría de Zugibe penetra por las partes blandas de la palma de la mano más cercanas a la muñeca, pero angulándose mucho ATRAVIESA la mano por la muñeca (por el carpo), no por la palma. Trataré de ello con mayor extensión, que la merece.

1.-Teoría de Pierre Barbet:


El clavo de la Crucifixión atraviesa la mano a través del carpo por el espacio mesocarpiano de Destot comprendido entre los huesos SEMILUNAR, PIRAMIDAL , HUESO GRANDE y hueso  GANCHOSO.









No es frecuente el encontrar trabajos científicos que aunando el rigor con la claridad hagan su lectura posible y fácil al lector medio con conocimientos anatómicos discretos.


Y ello sucede con el trabajo de Pierre Barbet, riguroso para el profesional conocedor de la anatomía y al mismo tiempo fácil y asequible para el lector interesado, que es al que va principalmente destinado.

Los experimentos que soportan el trabajo de Pierre Barbet, con amplísima experiencia como cirujano de “guerra” y como cirujano del Hospital de San José en París, sólo fueron repetidos y con los mismos resultados por otro cirujano coetáneo de Barbet, el Dr. Domenico Tarantini del “Ospedal Generale di Trani”.

He traducido, libremente, lo que considero más substancial al respecto del trabajo de Pierre Barbet:





“……… habiendo hecho una amputación del brazo en el tercio superior, tomé inmediatamente después de la operación un clavo de sección cuadrada, de 8 mm de lado (como los de la Pasión), cuya longitud reduje a 5 centímetros de largo para comodidad de la radiografía estando la mano plana, la cara dorsal sobre una tabla.

Coloqué la punta del clavo sobre el medio del pliegue de flexión de la muñeca, el clavo bien vertical.

Luego, con un grueso martillo, golpeé el clavo, como una persona mañosa que quiere clavar derecha una punta y como un verdugo que sabe pegar fuerte.

He repetido la misma experiencia sobre varias manos de hombre (la primera había sido hecha sobre una mano de mujer). Los resultados fueron siempre exactamente idénticos.

Atravesadas las partes blandas, el clavo aborda el carpo y, a pesar de mi mano izquierda que lo aferra, siento que se inclina un poco hacia dentro, penetra sin resistencia y sin problema, tras inclinarse un poco, de manera que la base se inclina hacia los dedos, la punta hacia el codo, para salir a través de la piel del dorso a un centímetro aproximadamente por encima del punto de entrada, lo que constato después de extraer el clavo del tablero.

Las radiografías hechas inmediatamente: Pensé que, a priori, que el clavo debía hundirse en el carpo y atravesar probablemente el semilunar aplastándolo.

Los movimientos del clavo durante su hundimiento me hicieron sospechar que había encontrado un camino más anatómico.

En efecto, sobre la radiografía de perfil, el clavo, un poco oblicuamente hacia atrás y hacia arriba, pasa entre las proyecciones del semilunar y del hueso grande, que están intactos. 

La radiografía frontal es aún más interesante: la sombra del clavo cuadrado parece rectangular debido a su oblicuidad. El clavo entró en el espacio de Destot; apartó, sin romper uno solo, los cuatro huesos que lo limitan, contentándose con ensanchar su tamaño








La disección de la pieza me confirma las comprobaciones radiográficas. El punto de entrada, mediano, estaba un poco por fuera del espacio de Destot, la punta al llegar a la cabeza del hueso Grande, ha resbalado sobre su cara interna, cayendo en el espacio y atravesándolo. Los cuatro huesos se han separado, intactos y sólidamente apretados, por su misma separación, sobre el clavo. Éste reposa por otra parte sobre el borde superior del ligamento anular.

El punto de salida es ligeramente más alto y ligeramente más interno que el punto de entrada. 

Si yo hubiera plantado el clavo un poco más hacia dentro* del centro del pliegue, lo que hice en otras experiencias, habría caído directamente en el espacio de Destot, que está un poco hacia adentro del eje de la muñeca, en el eje del tercer espacio intermetacarpiano.

La oblicuidad del clavo para atrás y arriba es únicamente impuesta por la disposición de las superficies óseas alrededor del espacio de Destot, porque se reprodujo regularmente en todas mis experiencias, y eso a pesar de mi resistencia.

En efecto, he repetido después una docena de veces la crucifixión de las manos en brazos recién amputados, cambiando el punto de implantación del clavo siempre alrededor del medio del pliegue de flexion. En todos los casos la punta se orientaba ella misma pareciendo deslizarse por las paredes de un embudo y meterse espontáneamente en el espacio preformado.
………………
La última vez que dispuse de una mano fresca, tomé una hoja de bisturí de 8 mm. Incidí con ella en el pliegue de flexion de la muñeca y empujando, sin esfuerzo, atravesé el carpo sin encontrar resistencia para salir en el dorso de la mano siempre en el mismo sitio. Este sitio, sobre la mano de un hombre normal está siempre aproximadamente a 8 centímetros de la cabeza del tercer metacarpiano. Esta es la misma distancia que he medido sobre la Sábana.

Así que hay un pasaje anatómico preformado, un camino natural normal, por donde el clavo pasa fácilmente, en el que es mantenido muy sólidamente por los huesos del carpo estrictamente fijados por sus ligamentos distendidos y por el ligamento anular anterior, sobre el borde del cual él reposa .
………………
Pero estas experiencias me reservaban todavía otra sorpresa.

Yo operaba, he insistido en ello, sobre manos todavía vivas, inmediatamente después de la amputación del brazo 

Entonces, comprobé, desde la primera vez, y regularmente en la continuación, que en el momento en el que el clavo atravesaba las partes blandas anteriores, la palma estando hacia arriba, el pulgar se flexionaba brúscamente y sobre todo se oponía en la palma, por contracción de los músculos tenares, al mismo tiempo que los cuatro dedos se flexionaban muy ligeramente probablemente por excitación mecánica refleja de los tendones flexores largos.

Las disecciones me revelaron que el tronco del nervio mediano estaba siempre gravemente lesionado por el clavo, seccionado, aplastado, al tercio, a la mitad o a los dos tercios, según los casos, pero siempre en su parte interna, que es únicamente sensitiva.

No estaba nunca totalmente seccionado. Siempre los nervios del abductor corto, oponente y flexor corto, que salen a este nivel del mediano hacia afuera, estaban intactos. La contracción de estos músculos tenares, todavía vivos como su nervio motor, se explica fácilmente por excitación mecánica del nervio mediano. No puede pues tratarse de la parálisis de estos músculos, como se ha pretendido. Al contrario, el nervio mediano, tenso, en su parte externa, motriz, intacta, sobre el clavo, recibía una excitación mecánica a cada movimiento.

El Cristo debió agonizar pues y morir y fijarse en la rigidez cadavérica con los pulgares oponiéndose en las palmas. Y es por ello por lo que sobre la Sábana, las dos manos vistas desde delante presentan sólo cuatro dedos, por qué ambos pulgares están escondidos en las palmas.”  Pierre Barbet. “La passion de Jésus-Christ selon le chirurgien”

[el lector interesado puede acceder al capítulo completo en:


y al contenido completo del libro de Pierre Barbet “La passion de Jésus-Christ selon le chirurgien” en:

http://mondieuetmontout.com/Menu-Pierre-Barbet-Docteur-La-passion-de-N.-S.-Jeus-selon-le-chirurgien.html

Muestro finalmente una comparación entre la radiografía obtenida por Pierre Barbet con el clavo ocupando el espacio de Destot y la radiografía de una mano normal:








3.- Teoría de Lagraña, Terraes, Revidatti (p) y Revidatti (h):


Estos anatomistas de la Facultad de Medicina de la UNNE proponen en su trabajo “Anatomía de la Crucifixión” que el clavo atraviesa la mano a través del carpo entre los huesos ESCAFOIDES, SEMILUNAR y HUESO GRANDE.


El punto de entrada sobre la muñeca está ½  centímetro más alejado de la palma de la mano que el propuesto por Barbet.


Es una opción probable que lesiona directamente tanto la parte sensitiva como motora del nervio mediano.


A mi entender, la única crítica a este buen  trabajo es que la experimentación se realiza sobre manos formolizadas para la disección, de manera que los tejidos blandos tienen muy alterados su elasticidad y resistencia, lo que no sucede en la experimentación de Barbet que utilizó manos “vivas”. No obstante parece indudable que el área propuesta puede ser válida.


Como se observa en la radiografía superior el clavo que en la teoría de Barbet “resbala” por la cara cubital del Hueso Grande, lo hace por su cara radial en la teoría de Lagraña y col.






http://www.unne.edu.ar/Web/cyt/cyt/2001/3-Medicas/M-012.pdf


En el próximo post comentaré la teoría del patólogo forense patólogo forense Fredercik T. Zugibe.


*he corregido el 5 de abril un error que me pasó inadvertido, por lo que pido disculpas a los lectores. Escribí "fuera" y es obviamente, "dentro".